Sindrome del Pronatore Rotondo

La sindrome del pronatore rotondo è una condizione dolorosa  associata a disturbi della sensibilità, generata dalla compressione del nervo mediano nel 1/3  prossimale di avambraccio. Nonostante abbia delle caratteristiche cliniche proprie, spesso è di difficile diagnosi sia per la sua rarità, sia per la somiglianza dei suoi sintomi alla più frequante sindrome compressiva del nervo mediano al carpo (vedi Patient Education Sindrome del Tunnel Carpale). Si manifesta più frequentemente nelle donne durante la 5° decade di vita.

Anatomia

Il nervo mediano origina dalle radici nervose (C5-T1) del rachide cervicale, attraversa il braccio, di seguito l’avambraccio per portarsi fino alla mano ed alle dita. Nell’avambraccio in nervo attraversa il muscolo pronatore rotondo passando tra i suoi due capi (omerale ed ulnare), quindi s'impegna sotto l'arcata tendinea disposta tra i due capi del muscolo flessore superficiale delle dita (FSD) che rimane a coprire il nervo mediano fino al 1/3 distale di avambraccio, dove il nervo riemerge sul lato radiale del muscolo stesso per impegnarsi nel canale del carpo. Nell'avambraccio il nervo emette rami motori per i muscoli flessori, tranne il flessore ulnare del carpo, permettendo di flettere il polso e le dita;

nella mano, i rami motori sono diretti ai muscoli dell'eminenza tenar, tranne il muscolo adduttore del pollice, garantendo il movimento di opposizione. Porta inoltre la sesibilità ai 2/3 radiali (esterni) del palmo, al 1°, 2°, 3° e metà  radiale (esterna) del 4° dito nella regione volare e dorsale delle falangi ungueali delle stesse (vedi Patient Education: Anatomia Chirurgica del Nervo Mediano, Radiale Unlare).

Cause

Durante il suo percorso nell’avambraccio, il nervo mediano attraversa quindi siti di possibile compressione: 1) lacerto fibroso del bicipite; 2) capi del muscolo pronatore rotondo; 3) capi del muscolo flessore superficiale delle dita; 4) legamento di Struthers. Pertanto varianti anatomiche come: a) variazioni numeriche dei capi muscolari del pronatore rotondo; b) inserzione anomala del capo superficiale del pronatore rotondo; c) ipertrofia del muscolo pronatore rotondo; d) presenza di anomalo processo sovracondiloideo; e) arcate inserzionali anomale del pronatore rotondo a livello del legamento di Struthers o del lacerto fibroso nella regione antecubitale;           f)  tragitto anomalo del nervo mediano, posteriore rispetto ai capi di divisione del pronatore rotondo;

 g) origine tendinea anomala accessoria del muscolo flessore radiale del carpo a partenza dall'ulna; h) anomalia dell'arco del muscolo flessore superficiale delle dita. Il grande problema di queste condizioni è la facilità con cui possono essere scambiate per una sindrome del tunnel carpale (STC).

Sintomi

L'anamnesi lavorativa e/o sportiva del paziente è molto importante. Si tratta spesso di lavoratori manuali o di sportivi professionisti in cui sono richiesti movimenti di prono-supinazione (avvitare/svitare, girare una chiave nella serratura, abbassare una maniglia) ripetuti e per lunghi periodi di tempo. Il paziente lamenta dolore a livello della regione volare del 1/3 prossimale di avambraccio e distale di braccio con parestesie (formicolio) nel territorio di innervazione distale del nervo mediano. Le disestesie (sensazione di bruciore, dolore, sensazione di spilli o vetri nella pelle), sono solitamente continue, prevalentemente diurne e scaturite da movimenti di prono-supinazione.

Le parestesie notturne, tipiche della sindrome del tunnel carpale, sono invece assenti nellla sindrome del pronatore rotondo. Può essere in alcuni casi evidenziata una riduzione della forza di presa ed una condizione di affaticabilità dei muscoli dell'avambraccio, in particolare del muscolo flessore lungo del pollice. Particolare attenzione deve essere posta però, nel valutare la eventuale presenza di disestesie a livello del triangolo palmare (area innervata dalle fibre sensitive del nervo mediano che non attraversano il canale del carpo), caratteristica questa esclusiva della sindrome del pronatore rotondo.

SIMILITUDINI E DIFFERENZE TRA S.T.C. E S. DEL PRONATORE ROTONDO

Diagnosi

  Utili per la conferma diagnostica sono i test di provocazione. Il dolore è evocabile eserecitando una pressione digitale a livello del muscolo pronatore, una pressione prolungata sul decorso del nervo mediano, o eseguendo alcuni test contro resistenza come quelli di seguito mostrati:

1- Test per lacerto fibroso: flessione contro resistenza del gomito e supinazione dell’avambraccio;

2- Test per pronatore rotondo: pronazione contro resistenza con avambraccio esteso;

3- Test per arco del  flessore superficiale delle dita: flessione contro resistenza dell’articolazione IFP del dito medio.

In alcuni casi può essere evidenziabile un segno di Tinel positivo a livello del pronatore rotondo. Per ciò che riguarda gli esami strumentali va detto che non vi è ritardo di conduzione del nervo mediano al canale del carpo rilevabile con EMG, a meno di una concomitante condizione di STC, la RMN non permette di fare

diagnosi se non nei casi in cui si sospetta una neoformazione occupante spazio. Utile può risultare eseguire una valutazione radiografica del gomito in due proiezioni, per indagare eventuali anomalie strutturali del processo sovracondiloideo.

Trattamento

Il trattamento iniziale è di tipo conservativo, non chirurgico e prevede l’utilizzo di FANS (farmaci anti-infiammatori non steroidei), con ausilio eventuale di un tutore in pronazione con polso lievemente flesso. Dove possibile è opportuno modificare la gestualità lavorativa o evitare movimenti ripetuti di prono-supinazione dell’avambraccio. Se tale trattamento non risolve la sintomatologia è indicata l’esplorazione chirurgica ed il release della struttura che genera compressione sul nervo mediano.

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